加齢黄斑変性
原因・病態
■はじめに
　加齢黄斑変性は、加齢により網膜の中心部である黄斑に障害が生じ、見ようとするところが見えにくくなる病気です。加齢黄斑変性は一般には馴染みの薄い病名かもしれませんが、欧米では成人の失明原因の第1位で珍しくない病気です。日本では比較的少ないと考えられていましたが、人口の高齢化と生活の欧米化により近年著しく増加しており、失明原因の第4位となっています。50歳以上の人の約1％にみられ、高齢になるほど多くみられます。比較的最近まで治療法がなかったのですが、最近いくつかの治療法が新たに開発されて、多くの患者さんで視力の維持や改善が得られるようになってきました。

■黄斑とは
　網膜はカメラのフィルムに相当し、外からの光が瞳（瞳孔）、レンズ（水晶体）や目の中央部（硝子体）を通り、網膜に当たり光を感じます。網膜で光が電気信号に変換され脳に伝えられ「見える」のです（図1）。黄斑とは網膜の中心にある直径1.5mm～2mm程度の小さな部分の名称で、黄斑の中心は中心窩と呼ばれ、見ているところ（固視点）からの光が当たる部位です（図2）。黄斑にはキサントフィルという色素が豊富にあるために黄色をしています。カメラのフィルムと網膜では大きく異なることがあります。カメラのフィルムではどの部分でもよく写りますが、網膜は中心（黄斑）では大変良い視力が得られますが、それ以外のところでは正常の目でも十分良い視力は得られません。したがって、黄斑は大変小さな部分ですが、黄斑が障害されるとそれ以外に網膜に異常がなくても視力が著しく低下し、運転免許を更新したり、字を読むことができなくなったりします。網膜の下には網膜色素上皮という一層の細胞があり、その下に脈絡膜という血管に富んだ組織があります（図3）。網膜が正しく働くためには網膜の下にある網膜色素上皮やその下にある脈絡膜が正しく働く必要があります。

図1.目の構造

図２.黄斑と中心窩

（滋賀医科大学眼科　大路正人教授提供）

図3.網膜周辺部の構造

■加齢黄斑変性とは
　年齢を重ねるとともに網膜色素上皮の下に老廃物が蓄積してきます。それにより直接あるいは間接的に黄斑部が障害される病気が加齢黄斑変性です。

■加齢黄斑変性の分類
　加齢黄斑変性には大きく分けると萎縮型と滲出型の2つの種類があります。萎縮型は網膜色素上皮が徐々に萎縮していき、網膜が障害され視力が徐々に低下していく病気です（図4）。
　滲出型は異常な血管（脈絡膜新生血管）が脈絡膜から網膜色素上皮の下あるいは網膜と網膜色素上皮の間に侵入して網膜が障害される病気です（図5）。異常な血管は正常の血管と異なり血液の成分を漏出させたり、血管が破れたりします。血液成分が漏出すると網膜がむくんだり（網膜浮腫）、網膜下に液体が溜まります（網膜下液）。そのために網膜が正しく働かなくなり視力が低下します。血管が破れると出血となり網膜を障害します。

図4.眼底写真でみる網膜の萎縮巣

（滋賀医科大学眼科　大路正人教授提供）

図5.眼底写真でみる網膜の出血

（横浜市立大学医学研究科医科学視覚再生外科学　門之園一明教授提供）

■加齢黄斑変性の症状
（1）変視症
　網膜の腫れや網膜の下に液体が溜まると網膜がゆがみます。ゆがんだフィルムで写すとゆがんで写るように、ゆがんだ網膜で見るとものがゆがんで見えます。黄斑部は障害されますが、周辺部は障害されていませんので、中心部はゆがんで見えますが、周辺部は正しく見えます（図6）。

図6.加齢黄斑変性の症状（中心部のゆがみ）

2）視力低下、中心暗点
　さらに黄斑部の網膜が障害されると、真ん中が見えなくなり（中心暗点）、視力が低下します（図7）。視力低下が進行すると運転免許の更新や字を読んだりすることができなくなります。通常、視力低下は徐々に進行し、治療をしなければ多くの患者さんで視力が0.1以下になります。網膜下に大きな出血が起こると突然、著しい視力低下が起こることがあります。萎縮型と滲出型を比べると、滲出型のほうが進行が早く、視力の悪化も重症なことが多いです。

図7.加齢黄斑変性の症状（中心部のゆがみと中心暗点）

（3）色覚異常
　症状が進んでくると色が分からなくなってきます。

■加齢黄斑変性の検査
　加齢黄斑変性を正しく診断するためには、眼底検査や造影検査などの詳しい検査が必要です。
（1）視力検査
　他の目の病気と同様に視力検査は重要な検査です。加齢黄斑変性では視力低下が起こります（図8）。

図8.視力検査

（2）アムスラー検査
　碁盤の目のような（方眼紙のような）図を見てもらい、格子のゆがみを調べる検査です。変視症を早くから検出することができます。簡便な検査ですので、自宅でもできます（片眼ずつ検査する必要があります）（図9）。

図9.アムスラー検査

（3）眼底検査
　眼科医が網膜の状態を詳しく観察する検査です。網膜の状態が詳しく分かり、出血や新生血管が分かります。記録のために眼底カメラで眼底写真に保存することがあります（図4、5）。
（4）造影検査
　蛍光色素を含んだ造影剤を腕の血管から注射して、眼底の写真や動画を撮影する検査です。フルオレセイン造影検査とインドシアニングリーン造影検査の2種類の検査があります。新生血管の位置やタイプ、広がり、血管からの水分のもれ具合などがわかります（図10）。

図10.滲出型加齢黄斑変性の眼底造影検査（フルオレセイン造影検査）

（横浜市立大学医学研究科医科学視覚再生外科学　門之園一明教授提供）

5）光干渉断層計　（optical coherence tomography : OCT）
　網膜の層構造を断面的に詳しく観察する検査です。新生血管の性状や網膜のむくみの程度などを立体的に把握し、評価することができます。短時間で検査ができ、造影剤を使わないので患者さんに負担が少ない検査であり、頻回に検査を行うことができます（図11）。

図11.光干渉断層計

（横浜市立大学医学研究科医科学視覚再生外科学　門之園一明教授提供）

■加齢黄斑変性の治療
1）萎縮型の加齢黄斑変性
　残念ながら萎縮型の加齢黄斑変性には現在のところ治療方法はありません。
2）滲出型の加齢黄斑変性
　滲出型の加齢黄斑変性にはいくつかの治療法があります。治療の目的は脈絡膜新生血管の拡大を抑え退縮させ、視力を維持あるいは改善することです。視力が良くなることもありますが、視力が正常になることはほとんどありません。
（1）薬物治療
　脈絡膜新生血管の発生には血管内皮増殖因子（vascular endothelial growth factor：VEGF）が関係していると考えられており、VEGFを阻害することにより脈絡膜新生血管を退縮させる治療法です（図12）。現在認可されているVEGF阻害薬にはルセンティス®、アイリーア®、ベオビュ

プラセンタ（メルスモン）注射
プラセンタとは
プラセンタとは「胎盤（たいばん）」のことです。胎盤は赤ちゃんのへその緒とつながっていて、栄養や酸素を赤ちゃんに届け、赤ちゃんを育てる役割を持っています。胎盤には細胞を育て、活性化させるたくさんの成長因子（タンパク質やアミノ酸、核酸、ビタミンなど）の栄養素がたいへん豊富に詰まっています。

プラセンタエキスとはヒトの胎盤から抽出されたエキスの有効成分のことです。このプラセンタエキスを注射することにより、プラセンタが体内にとりこまれ、美容や疲れなどに効果を発揮するといわれています。

医療用に使われているプラセンタ注射薬は、メルスモンをとラエンネックの2つの製剤が厚生労働省で医薬品として認可されています。いずれも日本国内の産婦人科で健康な母親から正常分娩で生まれた胎盤を使用して作られたものです。 ちなみに当院ではメルスモンを使用します。

更年期障害について
女性の40歳代は、女性ホルモンの分泌低下に伴い、ほてりやイライラ、のぼせ、不眠など何となくこれまでにない体調の変化を感じることが多くなります。これらの症状に合わせ、個人差はありますが排尿障害や性交障害、骨粗鬆症など女性特有の症状や変化が現れてくることがあります。

更年期とは閉経をはさんで前後10年のことを指します。標準的にはおおよそ45歳～55歳くらいが更年期ということになりますがもちろん個人差がありますし、症状もそれぞれです。

更年期障害の症状
更年期障害の症状は人それぞれ、そして個人差もあります。下記は参考までです。何かしら当てはまるものがあるかもしれませんね。

顔がほてる
汗をかきやすい
腰や手足が冷えやすい
息切れ、動悸がする
寝つきが悪い、または眠りが浅い
怒りやすく、すぐイライラする
くよくよしたり、憂うつになることがある
頭痛、めまい、吐き気がよくある
疲れやすい
肩こり、腰痛、手足の痛みがある
プラセンタ療法
ヒト胎盤ホルモン＝プラセンタは、肝炎や更年期障害の治療薬として厚生労働省から認可されているお薬です。定期的に注射することでこれらの病気に対して治療効果を期待することができます。

また、病気の治療以外にも、疲労の回復や自己免疫疾患・アレルギー疾患の改善、美肌・アンチエイジングなどの美容効果が認められているため、広く活用されています。

プラセンタの働きとして、次のようなものが報告、確認されています。

免疫賦活作用：病気に対する抵抗力を高める
活性酸素除去作用：活性酸素を除去し、老化を防ぐ
強肝・解毒作用：肝臓の働きを強化する
妊婦の乳汁分泌促進作用：妊婦の乳汁分泌を促進する
抗アレルギー作用：アレルギーを抑える
疲労回復作用：疲労の回復を促す
美肌促進作用：シミ、シワ、ニキビを抑え、美白を促す
また、プラセンタは以下のような部位、症状、分野で効果が確認され、活用されています。

肝臓：脂肪肝、肝硬変、アルコール性肝炎、ウイルス性肝炎
胃腸：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃下垂、便秘、貧血、糖尿病
婦人科：更年期障害、生理痛、生理不順、冷え性、月経不順
整形外科：関節痛、腰痛、肩こり
アレルギー科：花粉症、気管支喘息、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎
神経科：不眠症、自律神経失調症、頭痛
その他：免疫力減退、リウマチ、膠原病、放射線障害、風邪、癌、精力減退 視力減退、視野狭窄、白目の濁り、嗅覚減退、味覚減退、耳鳴り、頭痛、アルツハイマー
美容：美白、美肌、シミ、シワ、たるみ
上記のほかにもさまざまな効果効能が報告、確認されています。

保険適用となるプラセンタ療法（メルスモン注射）
病気の治療として更年期障害の場合、現行で年齢45歳～59歳の女性の方については保険適応になりますので、費用は普通の治療と同じように保険の範囲内で行います。
プラセンタが保険適用となる病名は限られていますので、厚生労働省が認可した病名の方以外は保険でプラセンタ療法を受けることができません。

費用

糖尿病性足潰瘍の病態と治療
糖尿病性足潰瘍の病態は、大きく以下の３つに分けられます。

①感染

　糖尿病による代謝障害により、感染防御に関わる機能が低下するため易感染性となります。また神経障害により感染による痛みを感じにくく、重症な感染症に至りやすくなります。熱が出た・足が臭うなどの症状が出るまで赤く腫れ上がった足に気づかない方も少なくありません。治療としては、感染した組織を取り除く外科的治療（デブリードマン）と抗菌薬の投与です。急性の感染症の場合は緊急性があり、時にガス壊疽など生命に関わる重症感染症を引き起こします。慢性に骨髄炎などの深部感染症を呈することもあり、この場合手術による切除以外の根本的な治癒は困難です。慢性感染症でもフォロー中に急性の経過となり、急を要することがあります。踵骨・足関節より上の壊疽や骨髄炎・重症感染症に至ると、下肢での切断を余儀なくされることがあります。

②神経障害

　糖尿病の三大合併症のひとつが神経障害です。糖尿病の発症から10～15年で、糖尿病に罹患した患者さんの半数近くが末梢神経障害を併発するといわれています。知覚神経障害では足の感覚鈍麻やしびれ・こむら返りが生じます。自律神経障害では発汗が減少し、皮膚が乾燥して荒れやすくなります。神経は血管の調節も担っているので、血流の低下も招きます。これらの原因が相まって、クロウトウ・ハンマートウ・外反母趾や内反小趾・シャルコー変形など足趾や足の変形を来たし、骨突出部に圧がかかることでタコができやすくなります。感覚障害があるため、このタコから容易に骨に至るようなきずになります。治療としては、適切なインソール（中敷き）を用いて免荷し、タコは医療者によって適宜削ります。趾がぶつかり合ってしまう場合はフォームや綿花を挟んで食い込みの圧を和らげます。タコの下にきずができた場合はすぐにタコを削ってきずを開放し、感染が広がるのを防ぐ必要があります。シャルコー変形の急性期ではギプス固定し足の免荷を図ります。感覚鈍麻により、感染や骨折が知らないうちに進行する可能性に常に注意しなければなりません。

③虚血

　主幹動脈の動脈硬化・石灰化病変や微小血管障害が原因となります。知覚障害のない患者では、虚血による著しい疼痛や歩行時の痛みによって潰瘍・壊疽に至る前に末梢動脈疾患に気づきますが、糖尿病患者さんでは突然足趾が壊死して気づかれることがあります。治療としては血行再建が必要です。循環器内科で行う血管内治療（カテーテル治療）は近年飛躍的な進化を遂げ、従来治療が困難だった病変への安全な治療や再発を抑えるような機器が使用可能となっています。侵襲は比較的低く局所麻酔で行えますが、膝下病変の場合7割が3ヶ月で再狭窄すると言われており、長期開存は得にくい治療です。血行再建術の後、軟膏治療や傷を閉じる手術を行います。

糖尿病性足潰瘍の病態

足切断の可能性
＜治療の方向性を決める分類＞

　切断に至る可能性がある足虚血の分類は以前からありました。しかし糖尿病を基礎疾患にもつ虚血患者さんが増加し、従来の痛みや壊疽のみで判断する単純な虚血の分類では不十分になってきました。また前述のように虚血が高度でなくても感染で切断に至る例も多く、虚血のみで定義された分類では自然予後が悪い方を特定しきれませんでした。そこで2014年にアメリカ血管外科学会できずの広がりと感染の状況を考慮し提唱されたのがWIfI分類です。

WIfI分類

　この3つの分類を組み合わせることで、診断1年後の大切断率・血行再建の必要性が5つの臨床ステージに分類されます。治療の方針の決定や予後について評価しやすくなりました。

足や体を守る外来
　足は私たちの生活を支える重要な存在であり、第2の心臓と言われているほどです。というのも、足を使って歩くことで下半身の筋肉を収縮させ、ポンプのように全身の血液をめぐらせているからです。その機能が十分に働かないと、血のめぐりが悪くなり、様々な問題を引き起こします。だからこそしっかりとしたケアが必要となるのですが、ついついなまけがちになってしまいます。手が届きにくかったり、良く見えなかったり、爪が厚く硬すぎたり、などなど、なんとなくそのままにしてしまい、悪化することが多々あります。
　糖尿病、閉塞性動脈硬化症（ASO）などの病気や血液透析患者さんが増加している現在、20秒から30秒に1本のペースで足が切断されているほど深刻な状況です。アメリカには「足病医」という足を専門に治療する医師がいるのですが、日本には足を専門にしているドクターがかなり少数です。したがって、いざ足に変化を感じても、「何科を受診すればいいのか」「どのタイミングで受診すればいいのか」などわかりにくいのが現状です。したがって当院では、足潰瘍に対する「予防」「啓蒙」「治療」「再発予防」を行う目的で、【足みまもり外来】を整備しました。

フットケアや足に関する専門医との協力

【予防】
潰瘍を起こさないようにする足を管理する、看護師主体のフットケア

【皮膚のコンディション】
水虫の感染や皮膚の乾燥などの皮膚トラブルを解決する、皮膚科

【糖尿病】
合併している糖尿病を治療する、糖尿病内科

【血管】
足に血流が不足している場合に血管治療を行う、循環器内科
透析管理が必要な場合に担当する、腎臓内科
血管のバイパス手術を行う、心臓血管外科

【潰瘍】
潰瘍の治療を行う、形成外科

【再発予防】
足の形にあった靴や装具、義肢・装具

足をみまもる専門職「オブリゲーター」
　我々は、これらのチームを統括し、足の治療にオブリゲーション（責任）を持って担当する医師を、オブリゲーターと呼んでおります。オブリゲーターは状態の評価（血流の評価、感染の有無、神経障害の有無、静脈うっ血の有無）、他科との連携の指揮、傷の治療を行い、治療全体に責任を持って統括し、足をしっかりと「みまもり」ます。

診察、検査、治療、手術

　下肢の切断を回避することは、生命予後をも改善します。人生の最後まで、しっかりと自分の足で歩くために、足から全身を診ることが重要です。足の障害を予防し、いつまでもご自身の足を健康に保てるよう、チームでみまもります。

（初診希望の患者さんは、毎週木曜日の午後2時から3時の間に形成外科外来にお越しください。予約は不要ですが、通院中の病院の紹介状やレントゲン写真などがございましたら、ご持参ください。）

糖尿病性足潰瘍

「足潰瘍治療チーム」の説明はこちら
「足みまもり外来」の外来担当表はこちら

1月１２日、１３日の風邪,インフルエンザ、コロナでお困りの方は、

岐阜県大垣市の伝馬町１０４－１の大橋医院の院長、大橋信昭を訪ねてください。

診察しましょう！

シャッターが閉まっていても大丈夫、

チャイムを鳴らすか,0584-78-5305、09025737850に電話してください。

急患センターで、大垣市民病院救急外来で断られた人へ！

コロナ、インフルエンザ、感冒がもう流行しています。

大橋医院の院長　大橋信昭はいつでも診察しますので、お気軽にお電話ください。

0584785305、　09025737850

風邪が流行っているね。いつでも診察しますよ！

院長の大橋信昭は診療所にいますので、気軽に、病気でお困りの方は

お越しください。

０５８４－７８－５３０５、09025737850

岐阜県大垣市大橋医院　院長　大橋信昭

今、インフルエンザAが大流行しています。

ご心配な方は、大橋医院まで連絡してください。

シャッターが閉まっていても、チャイムを鳴らすか、

0584－７８－５３０５、09025737850までご連絡を！

保険証とお名前を言ってください。診察、治療します。

＜生活習慣病＞
生活習慣病とは、食事・運動・休養・喫煙・飲酒などの生活習慣が、その発症や進行に関与する病気のことを指します。生活習慣病には、主に以下のような病気があり、日本人の健康に大きく影響するものが多いです。
• 糖尿病
• 脂質異常症
• 高血圧
• 大腸がんや肺がんなどに代表されるがん
• 脳卒中
• 心臓病　など
生活習慣病には予後不良のものも多いため、予防が重要といえます。
原因
生活習慣病の発症は、その名前からも示唆されるように「日々の生活習慣」が深く関係しています。具体的には、食習慣や運動習慣・休養・喫煙・飲酒などです。たとえば、カロリーの過剰摂取は糖尿病につながります。また、睡眠が十分に取れていない状況では高血圧につながる可能性があります。
しかし、これらの要因が一対一対応で糖尿病や高血圧などの病気につながるわけでなく、生活習慣が複合的に組み合わさり生活習慣病が発症します。また、家系に糖尿病、高血圧の方がいらっしゃると、生活習慣病になるリスクが高くなると考えられています。
症状
生活習慣病の糖尿病や高血圧などが発症した初期の段階では、特に大きな自覚症状はありません。しかし、生活習慣病が長年持続すると、重篤な症状が生じるようになります。
たとえば、糖尿病では、目が見えなくなる・腎臓を悪くして透析が必要になる・手足の感覚がなくなるなどの状態となることがあります。また、糖尿病や高血圧などは動脈硬化を促進し、脳卒中や心筋梗塞などを引き起こします。脳卒中では突然の意識障害や手足の麻痺(まひ)、言語障害などが生じることがあります。急性期に治療がうまくいった場合でも、手足の麻痺が残る・嚥下(えんげ)機能が障害を受け誤嚥性肺炎を繰り返す・寝たきりになってしまうなどの状況になることがあります。急性心筋梗塞を起こすと胸痛や意識消失などが生じます。治療が奏功せずに亡くなることや、心臓の機能が低下して心不全症状を発症しやすくなる場合もあります。
また、生活習慣病では、肺がんや大腸がんなどの悪性疾患をみることもあります。このように、生活習慣病では身体の機能を著しく低下させるものが多く、自立した健康な生活を送ることができなくなるケースもあります。
検査・診断
予防に重点が置かれる一方、早期発見も重視されています。健康診断における体重測定や血圧測定は、肥満や高血圧の発見に役立ちます。また、血液検査を通して糖尿病や高脂血症を疑われることもあります。
さらに尿検査も加えることで、腎臓の病気が指摘されることもあります。必要に応じて眼底検査が追加されることもあり、糖尿病関連の網膜疾患の早期発見に役立てられています。がんの早期発見を目的とした検査も行われます。大腸がんであれば、便検査にて便潜血の有無を確認します。胸部単純レントゲン写真を行うことで、肺がんの有無のスクリーニングがおこなわれることもあります。
治療
治療では、以下のような取り組みが重要です。
• 禁煙する
• 食生活を見直す
• 運動量を増やす　など
糖尿病や高血圧と診断された場合には医療機関を受診し、血糖値・血圧値をコントロールすることが求められます。
運動面からの改善という意味では、インターバル速歩と呼ばれる方法の有効性も指摘されています。筋肉に負荷をかける「さっさか歩き」と、負荷の少ない「ゆっくり歩き」を交互に行うことで、筋力や持久力を向上させることができる新たなトレーニング法です。また、特別な運動器具を必要とせず、全体を通してトータル15分から取り組むことができる気軽さも大きなメリットです。
厚生労働省は、運動という考え方以外に「生活活動」という考え方を提唱し、日々の生活で積極的に取り組むことを推奨しています。生活活動とは、階段の上り下り、掃除をする、買い物に行く、重い荷物を持つなどの動きのことです。これらは日常で意識せず行っている動きですが、このような動きも健康づくりにつながります。
また、動物性脂肪の取り過ぎも生活習慣病につながります。食塩やマグネシウムなどの摂取に気をつけた食事を心がけることも重要です。

プラセンタで更年期障害よ、さようなら！

＜美人になるための常備薬＞

トランサミン、　ハイチオール、　シナール、　トコフェノール、　タチオン、　チョコラA、